Ablauf MDK Begutachtungen ambulant- worauf sollte man achten?

Female nurse with face mask

Im heutigen Blogartikel geht es um die Vorbereitung der Begutachtung durch den MDK, die darüber entscheidet ob und in welcher Höhe der Kunde (ambulant) einen Pflegegrad zugeteilt bekommt. In diesem Artikel gehen wir dieses Prozedere einmal durch, für alle diejenigen, die noch nicht viel Kontakt dazu hatten, dieses erstmals begleiten, oder wissen möchten, worauf besonders zu achten ist. Diese Prüfung findet in einem Termin beim Kunden vor Ort statt, der maximal zwei Stunden dauert. Das heißt, diese Zeit ist dazu gedacht dem MDK Prüfer darzulegen, dass eine Pflegebedürftigkeit gegeben ist.

Der Gutachter zukommt also in die Häuslichkeit und überprüft die Selbständigkeit und die Pflegebedürftigkeit des jeweils Pflegeversicherten. Das wichtigste Kriterium, welches der Gutachter bei seiner Prüfung anschauen wird, ist, wie lange die Beeinträchtigung der Selbständigkeit schon besteht. Diese muss bei einer ersten Einstufung mindestens sechs Monate nachgewiesen werden können. Daher empfiehlt es sich, ein sogenanntes Pflegetagebuch zu führen in dem der Kunde den Umfang der Pflegebedürftigkeit und der Unterstützungsleistung für sechs Monate dokumentiert haben. Alternativ bei der Betreuung durch einen ambulanten Pflegedienst wird natürliche die Pflegedokumentation hinzugezogen (Einem Kunden kann man auch empfehlen, beides zu nutzen da der Pflegedienst ja unter Umständen nicht alle Bereiche abdeckt- Vielleicht wird der Bedarf ggf. noch von Nachbarn, Angehörigen etc. gedeckt). Weiterhin sind Aussagen zu folgenden Bereichen sinnvoll:

  • Medikamente und welche Medikamente eingesetzt werden.
  • Umfang Arzttermine
  • welche Pflegehilfsmittel im Einsatz sind
  • welche Pflegepersonen bei Ihnen die Unterstützung leisten

Diese ganzen Dokumente kann der Gutachter dann zum Gegenstand seines Gutachtens machen und einwandfrei dokumentieren, dass die Beeinträchtigungen der Selbständigkeit bereits sechs Monate oder sogar darüber hinaus schon bestanden hat. Während des Termins beurteilt der Gutachter die folgenden sechs Module:

  1. Mobilität (10%)
  2. Kognitive und Kommunikative Fähigkeiten (15%)
  3. Siehe 2.
  4. Selbstversorgung (40%)
  5. Belastungen durch Krankheit und Therapie (20%)
  6. Alltagsgestaltung (15%)

Ganz wichtig ist dabei, dass ein wirklich wahrheitsgetreuer Eindruck der

Lebenssituation abgebildet wird, also nicht übermäßig aufgeräumt, geputzt oder der Kunde „adrett gemacht wird“ damit ein möglichst guter Eindruck entsteht. Natürlich aber auch nicht das Gegenteil denn es geht ja auch darum, dass man präsentiert, das die Unterstützung im Haushalt notwendig ist und stattfindet oder ggf. auch mehr. Wichtig dabei ist auch, dass man die pflegebedürftige Person in dem Termin nicht allein lässt. Viele pflegebedürftige Personen haben nämlich die Idee sich, aus falscher Scham oder Stolz so zu präsentieren, wie es ggf. nicht mehr der Realität entspricht.

Das heißt, dass sie dann an diesem Punkt die lebensechte Situation im Alltag verzerren und dadurch den Eindruck vermitteln, es ging Ihnen noch sehr gut und sie seien noch sehr selbstständig. Das hilft bei der Zuteilung eines Pflegegrades nicht. Sollten Sie dabei sein und den Eindruck haben, dass während des Termins der Begutachtung,  Dinge außen vor geblieben sind oder es Themen gibt, die aus Taktgefühl nicht unmittelbar gegenüber dem Angehörigen der evtl. mit dabei ist,  oder der Pflegefachkraft gegenüber zur Sprache gebracht werden sollten, dann haben Sie auch die Möglichkeit, noch ein Vier-Augen-Gespräch mit dem Gutachter zu führen, in dem sie alle Themen vervollständigen (gerne genommen hier, dass Thema Inkontinenz, welches sehr mit Scham behaftet ist).

Nach dem Termin sendet der MDK sein Gutachten an die Pflegekasse, die sich innerhalb einiger Wochen an mit dem Ergebnis meldet. Es kann dabei vorkommen, dass entgegen der allgemeinen Erwartung die Pflegekasse keinen Pflegegrad erteilt, oder einen der unter den Erwartungen liegt, und die Meinung besteht, das eine viel deutlichere Pflegebedürftigkeit gegeben ist, als zugeteilt. In diesen Fällen hat man die Möglichkeit, ein Widerspruchsverfahren zu führen.  Die Pflegekasse wendet sich dabei oft mit einem abgekürzten Bericht an Sie/ bzw. den Pflegebedürftigen, in dem das Gutachten in Detailtiefe nicht angehängt ist. In diesen Fällen sollten Sie darauf bestehen, dass Sie das gesamte Gutachten bekommen, damit man beim Widerspruchsverfahren auf einzelne Passagen konkret hinweisen kann und dort nochmal Korrekturen vornimmt. Noch ein konkreter Tipp für den Termin: Achten Sie auch besonders auf die Formulierung.

Wenn der Gutachter zum Beispiel fragt, ob die Beeinträchtigungen in den letzten Wochen schlechter geworden sind und die Frage wird mit “ja”, beantwortet dann heißt das, dass zum Zeitpunkt der Beantragung des Pflegegrades die Beeinträchtigung eben noch nicht so schlecht gewesen ist und der Gutachter zu dem Ergebnis kommen kann, das die Beeinträchtigungen eben nicht die Sechs-Monats-Frist überdauert. In dem Fall wird der Pflegegrad abgelehnt.

Soweit der Ablauf und einige grundlegende Überlegungen.

In unserer dazugehörigen Podcastfolge werden wir auf die neuen Begutachtungsrichtlinien noch einmal genauer eingehen. Machen Sie gerne auch einen Post mit Fragen unter den Artikel, dann kann ich diese mit in die Folge einbauen.

Bis dahin bleiben Sie gesund!

Ihre Lisa Ruchnewitz

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